治験審査委員会・倫理委員会
Clinical Trial / Ethics治験審査委員会委員名簿（西暦2024年10月1日）
| 氏名 | 職業、資格及び所属 | 備考 | |
|---|---|---|---|
| ④ | 藤井 謙司 | 医師、内科、顧問 | 委員長 |
| ④ | 仲村 輝也 | 医師、心臓血管外科、副院長 | |
| ④ | 松元 一隆 | 薬剤師、薬剤科、科長 | |
| ④ | 吉屋 直美 | 看護師、看護部、部長 | |
| ④ | 徳永 洋二 | 放射線技師、放射線科、主任 | |
| ④ | 吉岡 和哉 | 検査技師、検査科、主任 | |
| ① | 上辻 真由美 | 診療秘書、医事統括課 | |
| ① | 井上 亜沙美 | 秘書、医局事務 | |
| ④ | 牧野 惠子 | 看護師、医療法人渡辺医学会、理事 | |
| ① | 馬場 修一 | 社会福祉法人幸聖福祉会 理事 | |
| ② ③ | 尾﨑 悠吾 | 弁護士 福間法律事務所 | |
| ② ③ | 鍋 信二 | 社会福祉法人 ことぶき友愛会 評議員 | |
| ② ③ | 野村 和彦 | 獣医学博士、メディカルグローン株式会社、取締役 | 副委員長 |
| ④ | 奥野 杏子 | 医師、桜橋渡辺ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病院、整形外科 |
注）委員区分については以下の区分により番号で記載する。
① 非専門委員
② 実施医療機関と利害関係を有しない委員（①に定める委員を除く）
③ 治験審査委員会の設置者と利害関係を有しない委員（①に定める委員を除く）
※②③は委員として兼ねることができる
④ ①～③以外の委員
倫理審査委員会委員名簿（西暦2024年10月1日）
| 氏名 | 職業、資格及び所属 | 備考 | |
|---|---|---|---|
| ④ | 藤井 謙司 | 医師、内科、顧問 | 委員長 |
| ④ | 仲村 輝也 | 医師、心臓血管外科、副院長 | |
| ④ | 松元 一隆 | 薬剤師、薬剤科、科長 | |
| ④ | 吉屋 直美 | 看護師、看護部、部長 | |
| ④ | 徳永 洋二 | 放射線技師、放射線科、主任 | |
| ④ | 吉岡 和哉 | 検査技師、検査科、主任 | |
| ① | 上辻 真由美 | 診療秘書、医事統括課 | |
| ① | 井上 亜沙美 | 秘書、医局事務 | |
| ④ | 牧野 惠子 | 看護師、医療法人渡辺医学会、理事 | |
| ① | 馬場 修一 | 社会福祉法人幸聖福祉会 理事 | |
| ② ③ | 尾﨑 悠吾 | 弁護士 福間法律事務所 | |
| ② ③ | 鍋 信二 | 社会福祉法人 ことぶき友愛会 評議員 | |
| ② ③ | 野村 和彦 | 獣医学博士、メディカルグローン株式会社、取締役 | 副委員長 |
| ④ | 奥野 杏子 | 医師、桜橋渡辺ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病院、整形外科 |
注）委員区分については以下の区分により番号で記載する。
① 非専門委員
② 実施医療機関と利害関係を有しない委員（①に定める委員を除く）
③ 倫理審査委員会の設置者と利害関係を有しない委員（①に定める委員を除く）
※②③は委員として兼ねることができる
④ ①～③以外の委員
治験に係わる標準業務手順書
書式一覧(企業治験・製造販売後臨床試験)
| 書式番号 | 資料名 | ダウンロード |
|---|---|---|
| 書式 1 | 履歴書 | PDF・Word |
| 書式 2 | 治験分担医師・治験協力者 リスト | PDF・Word |
| 書式 3 | 治験依頼書 | PDF・Word |
| 書式 4 | 治験審査依頼書 | PDF・Word |
| 書式 5 | 治験審査結果通知書 | PDF・Word |
| 書式 6 | 治験実施計画書等修正報告書 | PDF・Word |
| 書式 7-1 | 治験実施契約書(二者契約) | PDF・Word |
| 書式 7-2 | 治験実施契約書(三者契約) | PDF・Word |
| 書式 8 | 緊急の危険を回避するための治験実施計画書からの逸脱に関する報告書 | PDF・Word |
| 書式 9 | 緊急の危険を回避するための治験実施計画書からの逸脱に関する通知書 | PDF・Word |
| 書式 10 | 治験に関する変更申請書 | PDF・Word |
| 書式 11 | 治験実施状況報告書 | PDF・Word |
| 書式 12 | 重篤な有害事象に関する報告書(医薬品治験) | PDF・Word |
| 書式 13 | 重篤な有害事象に関する報告書（医薬品製造販売後臨床試験） | PDF・Word |
| 書式 14 | 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書(医療機器治験) | PDF・Word |
| 書式 15 | 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書（医療機器製造販売後臨床試験） | PDF・Word |
| 書式 16 | 安全性情報等に関する報告書 | PDF・Word |
| 書式 17 | 治験終了(中止・中断)報告書 | PDF・Word |
| 書式 18 | 開発の中止等に関する報告書 | PDF・Word |
| 書式 19 | 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書（再生医療等治験） | PDF・Word |
| 書式 20 | 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書（再生医療等製品製造販売後臨床試験） | PDF・Word |
| 詳細記載書式 | （書式12、書式13、書式14、書式15、書式19、書式20の詳細記載用） | PDF・Word |
| 参考書式 1 | 治験に関する指示・決定通知書 | PDF・Word |
| 参考書式 2 | 直接閲覧実施連絡票 | PDF・Word |
| 参考書式 3 | 電子カルテ閲覧に係る同意書 | PDF・Word |
| 参考書式 4 | 病院内での保管必須文書（書式4-1〜4-9） | PDF1-6 PDF7 PDF8-9 Word |
※旧様式で継続している書類は、協議の上で使用するものとする。
倫理審査委員会規程
書式一覧(臨床研究 参考書式)
| 書式番号 | 資料名 | ダウンロード |
|---|---|---|
| 参考書式 1 | 臨床研究申請書（企業、多施設共同研究用） | PDF・Word |
| 参考書式 2 | 臨床研究実施状況報告書 | PDF・Word |
| 参考書式 3 | 臨床研究終了（中止・中断）報告書 | PDF・Word |
| 参考書式 4 | 重篤な有害事象等に関する報告書 | PDF・Word |
当院における個人情報の利用目的
当院における個人情報の利用目的（PDF形式のダウンロード） 臨床研究の情報公開（オプトアウト）について
治験審査委員会議事録
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令和3年度
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倫理審査委員会議事録
