外科

胃カメラが苦しかった方、あるいは胃カメラは苦しかったと聞いたことがある方は多いと思います。一方、胃カメラがほとんど苦しくない方もおられます。その違いの理由を説明し、当院で行っている『楽な胃カメラ』の方法を説明します。

喉（のど）の奥の構造（口腔から下咽頭）は非常に個人差があります。喉の奥の部分が狭く、曲がりが強い方は、どんなに上手な医師が行っても苦しいのです。喉が狭い方は、通常咽頭部分が非常に敏感です。

図６に喉の側面のシェーマを示し、図７には実際の喉のレントゲン像を示します。気管の上に気管の蓋となる喉頭蓋があり、気管の背中側に食道があります。図６のシェーマでは食道の入口は常に開いているように見えますが、実際には図７のレントゲン像のように食道の入口はきつくしまっています。緊張などで喉に力が入ると食道の入り口はもっと強く締まり、凹の形が凸の形となります（胃カメラはもっと入りにくくなります）。

胃カメラ（内視鏡）が喉の部分を通過する際には後壁部分に接触しながら入ってゆきます。喉の奥が狭いと、カメラが敏感な前壁に触れ、嘔吐反射『えづき』が出やすくなります。特に喉頭蓋は敏感です。また口を開けたままの状態はつらいものなのですが、さらにこの状態だと唾が増えてきます。喉にスプレーした麻酔薬のため、唾を飲み込もうとしても気管に入ってむせるため、口の傍からだらだらと唾を流し出さなければなりません。

精神的な緊張やイライラは喉をさらに敏感にし、喉に力が入り（食道入口部の筋肉を収縮させ）余計に胃カメラを入りにくくなります。

図８、図９は胃カメラ挿入時の二人の患者様の写真です。いずれも写真上側が体の正面方向で、写真下側が背中側（後壁）になります。写真は胃カメラの先端部分で撮影したと考えてください。図８は喉が狭いケースで、前壁と後壁の間隙が狭く、喉頭蓋が後壁に接しています。図９は、喉が広いケースで、前後壁の間に余裕があり、喉頭蓋と後壁が離れており、気管開口部（声帯）まで見えております（食道入口部はきちっと閉まっています）。

図８と図９の違いを見ると、喉の奥（咽頭）の広さに、個人差があるのがお分かりいただけると思います。図８のケースでは、内視鏡を前壁や喉頭蓋に接触しないように入れるのは不可能で、えづきが出ます。これが、『胃カメラは苦しい』、『胃カメラは苦しくない』の差となります。

胃カメラ（胃内視鏡）は、朝食を抜くだけで胃は空になり検査ができます。えづき（嘔吐反射）が強い方でも眠り薬の注射なりをすれば、なんとか検査を遂行することができます。

大腸内視鏡の場合は、そう簡単にはいきません。まず、下剤を飲むなどの手間のかかる前処置が必要です。腸の中が空になっていないと、内視鏡を大腸の奥に進めることは難しくなります。腸の中は光が入らないので、真っ暗です。その真っ暗な腸の中で、内視鏡は先端から光を照射し、腸の壁で反射した光を先端で見る構造です。ですから、便などが先端に付着すると真っ暗闇となり何も見えません※1。つまり、前処置なしで大腸内視鏡を挿入するのは困難です。

しかし、前処置で大腸の中がきれいであっても、内視鏡が確実に挿入できる訳ではありません。

図１０で示すように大腸は上腹部までお腹の中で広い範囲を走行していますが、実は膜に付着してぶら下がっています。この膜を腸間膜といい、図１１に橙色で腸間膜を示します。S状結腸と横行結腸に付着する膜は長く、腸がぶらりぶらりと動く構造となっています※2。この二か所の自由に動く大腸部分が内視鏡の挿入を困難にする主な原因です

大腸内視鏡を肛門から入れてゆくと、通常S状結腸で図１２のようなループを形成します※3。この状態から内視鏡を押し込んでも黒矢印で示すように腸が伸びてループが拡大し、必ずしも奥に進んではいきません。大腸は引き伸ばされ、かなり強い痛みが出ます。腸がかなり伸ばされた状態となって（患者様はかなり痛い状態となって）内視鏡の先端が奥に進み始めることになります。痛みで大腸がきつく収縮して締まってしまった場合には、内視鏡が全く進まなくなり検査を断念することになります※4。

医師としては、『内視鏡が奥まで入らないので大腸癌があるのか、ないのか分かりません』では済まされないため、患者様が痛がっても何とか検査を進める傾向にあります。

一方、患者様の側は、検査で痛い思いを経験してしまうと「大腸検査は二度としない」、「大腸癌は怖いけれど、大腸検査はもっと怖い」と検査を拒否・躊躇されるようになります。そのような患者様に痛くないように検査すると約束し、そして検査を痛みなく無事に終えても、痛くなかった検査のことは残らず、最初の検査で痛かったことが脳裏にきつく刻まれてしまっているようです。ちなみに大腸の検査には大腸にバリウムを入れて診断するレントゲン検査（注腸検査）もありますが、最終的な診断には大腸内視鏡が必要です。

大腸内視鏡に限らず、胃内視鏡においても、検査に対する嫌悪や恐怖心のため病気の発見が遅れることになってはいけない。できるだけ楽な検査をするように念じております。

• ※1: 大腸の壁は薄く、無理やり内視鏡を入れてゆくと腸が破れる危険があります。
• ※2: 結腸は大腸と同じ意味ですが、使い分けがあり横行結腸を横行大腸とは呼びません。
• ※3: S状結腸では通常２種類のループができますが、実際にはループの解除が容易な図１２の形となるように内視鏡を意図的に操作しています。
• ※4: 大腸の壁は薄いため、強い痛みが出る状態は腸が破れる危険性があります。筆者の経験では、この状態になってから痛み止めを注射しても通常は改善しません。

痛くない大腸内視鏡検査のためには、大腸をアコーディオンのように折りたたみながら入れてゆく必要があります。内視鏡を進めては大腸を短く折りたたむわけです。しかし、内視鏡を進める際には、軽く痛むことがあります。

痛みの感じ方には個人差があるのですが、徐々に痛みに敏感になり操作が難しくなります。当院では胃カメラの項（楽な内視鏡検査）で説明したオピスタンという注射薬を使用します※5。

この薬は、腸の蠕動を弱めると同時に痛みを軽くする作用もあります。通常はこのオピスタンと眠り薬を注射して行います。患者様は会話できるけれども、半分寝ているといった状態で検査を行うことになり、患者様も検査医もストレスなく検査できます。

さて、大腸内視鏡をS状結腸まで挿入し、ループが形成されたならば早期にループを解除します。図１３のように助手が腹壁から手のひらを使って内視鏡を押さえ、同時に内視鏡医が内視鏡を回転させながら引き抜きます。これによりS状結腸は直線化し、同時に引き抜いているにもかかわらず内視鏡の先端は奥に進みます（図１４）。

動画１で提示するケースは、S状結腸が長いためループの解除が難しいケースです。内視鏡の先端を横行結腸まで進め、そこで内視鏡が抜けないように先端を屈曲部分にひっかけて保持して、回転しながら引き抜きループを解除しています（図１５。動画１）。ループの解除の際には内視鏡を50cmほど回転しながら引き抜いております。なお、動画は左側臥位（左側を下とした横向き）で撮影しており、そのため図１４のシェーマとは内視鏡の向きが異なっております※6。

動画を見て、お腹の中でS状結腸が自由に動くことに驚かれたと思います。動画は側面像でループを前後方向に見たものであり、正面像を見るともっと大きなダイナミックな動きになります。また、ループを解除するとS状結腸が相当短く折りたたまれたこともお分かりいただけると思います。横行結腸から上行結腸に内視鏡を進める際にも、同様に横行結腸にループやたるみができます。この際も同様に、内視鏡の回転、助手の補助、体の向きを変えて（体位変換）内視鏡を進めてゆきます。

なお、オピスタンは肝臓で分解される注射薬で、お酒に強い人、弱い人があるように、人により効き目に個人差があります。内視鏡の操作の難しさにも個人差があり、年齢、性別等を考慮して薬の投与量を変えております。ベストの投与量で検査ができたと思われるケースでは、検査の終了直後に患者様が、「あれ、検査はもう終わったのですか？いつの間に検査したのですか？」とおっしゃるケースと考えています。

痛くない大腸内視鏡検査をすることが、安全であり、患者様に喜ばれ、検査医にとってもストレスにならないものなのです。

• ※5: 大腸内視鏡では、痛みをしっかりコントロールする必要があること、恥ずかしさといった精神的なストレスも多いため、通常オピスタンの使用量は上部内視鏡時に比べ多くなります。
• ※6: このケースでは幸いなことにループが形成された時点でも患者様は全く痛みを訴えられませんでした。S状結腸が長いためそれほど引き伸ばしていないものと考えます。

強調画像による内視鏡検査は以前より開発され臨床で使用されておりますが、画面が暗いため拡大した状態でないと病変を見つけにくく、スクリーニングには適していませんでした。

今回導入した強調画像モード(i-scan ※1)はスクリーニング検査に適したモードで、これを用いた内視鏡の映像を紹介します。図１の矢印は通常の胃内視鏡の胃のポリープ（組織学的には過形成ポリープという良性のポリープ）の写真です。図２の写真は血流の多い部位を検出する画像処理モード(TEg)の写真です※2。画像処理によりポリープ部分は周囲より赤さが際立ち、通常画像よりもポリープとその境界が見つけやすくなっているのがお分かりいただけると思います。

図３は胃の前庭部（胃の出口近く）を見た胃カメラの写真で、二ヶ所あるビラン（小さな潰瘍）部分を○で囲って示します。写真下方のビランは良性ですが、矢印で示した写真上部の5mm程度のビランは早期癌です。図４にi-scanで癌検出モード(OE-1)の癌の部分を拡大した写真を示します。写真右下に斜線で示す部分が癌部分と考えられます(※3)。

• ※1: i-scanとはPENTAX社製の強調画像モードの総称で、SE、CE、TE(TEe・TEg)、OE(OE-1,OE-2)の種類があります。
• ※2: 図２でポリープ部分は赤い色調に強調表示されています。なお、ポリ－プの上部には血液が付着しています。写真下の棒状のものは、組織をつまむ鉗子です。
• ※3: 本例は癌診断確定後に、他院で内視鏡治療を依頼しております。

経鼻内視鏡は鼻から入れる胃カメラで、直径5mm位の細い内視鏡を使います。鼻から入れるため、「えづき（嘔吐反射）」が出にくい検査方法です。図５の上段は通常の上部内視鏡（胃カメラ）で、下段は経鼻用の細口径内視鏡です。通常の胃カメラに比べ、細口径内視鏡はさらに細くなっております。

しかしながら、細いとはいえ誰もが検査を受けられるわけではありません。鼻の内腔が狭い人（鼻の広さは、外見の鼻の大きさでは予測できません）、鼻に炎症や腫瘍がある方では検査はできません。鼻腔が検査可能な広さであっても、5%の患者様、つまり20人に1人は鼻血が出ることがあります。

検査の前には通常プリビナ(ナファゾリン硝酸塩)という薬を鼻の中に注入します。これは鼻粘膜の血管を収縮させ鼻を広げる点鼻薬です。しかし、狭心症や高血圧の方では使いにくい薬です。

経鼻内視鏡検査は、定期には行っておりませんが、希望者される方がおられれば個別に対処しております。